台北政經學院基金會董事長黃煌雄21日於「健保卅周年永續研討會」指出，健保改革已經進到「深水區」且正面臨「超高齡化」、「少子化」與「新科技」等三大挑戰；與會專家建議，應該朝費率調整、改善支付制度、加速新藥新科技納保三方面改革。

黃煌雄任監委時曾耗時十八個月、於健保上路十七年時完成四十多萬字「全民健保總檢討報告」。如今健保邁入卅年，「健保正面臨改革關鍵時刻」黃煌雄說，超高齡化社會讓健保支出增加、少子化削弱健保收入，兩者結合造成世代不正義，使健保財務負擔成為不可承受之重，新科技使積極爭取營收的醫療院所，陷入軍備競賽，同時新藥的研發不只增加健保支出，也讓醫療機構更容易朝「自費醫療」發展，既違反健保初衷也擴大醫療不平等。

黃煌雄今日出席健保30週年永續研討會，他表示納悶，無論是總統、行政院長看病都要找醫師，五大或四大專科醫師皆空的問題講那麼多年為什麼不能解決，原來會受到利益團體壓力或有一點惰性，當年他揭露五大專科醫師皆空問題，也讓他倍感壓力，曾被人登報紙、反質詢、反陳情。黃煌雄認為，五大或四大專科醫師人力危機不難解決，否則怎會一邊喊護理人力缺乏得關病床，一邊又要擴建醫院，因此，只要能夠展現堅定的政治意志與決心肯定能解決問題。

黃煌雄透過「健康臺灣推動聯盟」召集人、成大醫學院前院長陳志鴻，特別向總統賴清德喊話，作為醫師出身的總統，躬逢健保30週年，很多當總統的人希望遇到20週年或30週年，呼籲賴清德把握機會，為健保永續邁向下一個30年留下重要的歷史腳印。

黃煌雄表示，衛生署(現在的衛福部)從張博雅、李明亮到楊志良等三位前署長，都展現「有所為、有所不為」的風骨，這是政務官最基本要素，衛福部團隊若有這種堅持，相信未來健保30年永續應該更值得我們樂觀。

為解決健保財務問題，許多專家提出以商業保險補位健保，或作為「第二層健保」。羅紀琼說，商保由民間公司，以營利為目的推動，勢必要求主導性，而健保以民眾醫療需要為基礎，兩者如何合作，必須審慎規畫，以社會保險精神，設法提升誘因，讓商保業者願意加入。

羅紀琼表示，健保永續關鍵因素是財務穩健，必須由開源、節流二方面著手，提升部分負擔是可行方向之一，政府雖已收取部分負擔，近期也調升收費比率，但2023年實際收到的部分負擔費用，約481億元，僅占健保總額比率6.8%，與日本部分負擔占比30%相比，明顯偏低，應考慮調升徵收比率。

另，國際社會變遷快速，從全球化當道，近期氛圍變成保護主義盛行。羅紀琼提醒，國內產業結構因保護主義面臨變化，健保財源如何充足、穩定，並避免資源錯置，必須審慎檢視，健保總額制實施20餘年，但大餅有限「連胖子都變苗條」，政府嚴加管控支出，也對醫療生態造成影響，「應檢討是否要持續實施總額。」

新光醫院副院長洪子仁表示，健保要永續需回歸「自助互助風險分擔」初衷，應「調整費率」讓高所得者承擔更多責任、「改善支付制度」讓醫護獲合理待遇、「加速新藥新科技納保」如特定疾病應專款專用，確保新療法及時納保減輕負擔。

「政府別再用不漲保費取悅民眾」醫改會董事長劉淑瓊說，政府應要幫助民眾了解醫療成本，以收取合理健保費，現在醫界因總額生態嚴峻，如今還得保證點值，形同失去總額精神，應重新盤點總額結構，訂定合理支付制度，並從分配正義、協商制度及成效課責三點著手改善。

衛福部今年起推動「個別總額」盼能優先解決分級醫療議題，衛福部長邱泰源說，醫學中心應著重「急重難症」，若門診比率太高的確應檢討，優先解決支出問題。

延伸閱讀--健保30紀錄片

自費醫療比率增高 北榮副院長李偉強憂：弱勢更弱勢

李偉強表示，實情是健保制度實施後，醫病關係轉為消費關係，且受總額限制，新醫療科技導入速度慢，重症醫療品質受影響，加上藥品醫材不敷成本退出健保市場，病人必須自掏腰包，國人自費醫療比率已回到健保開辦前的水準，「台灣醫療不平等加劇，城鄉差異也擴大，偏向弱勢族群更弱勢。」

此外，健保總額支付猶如賽局，如果每醫院都增加醫療服務，雖然病人就醫可近性高，但健保點值低，造成健保總額外的市場，愈來愈受關注，尤其是近年來全國自費診所呈成長趨勢，讓急重難症式微。

目前的總額支付對醫事人員造成影響，李偉強表示，此包括醫師往診所或自費發展；護理師只有6成執業率，並往居家及長照發展；藥師往社區藥局，物理及職能治療師也往社區及長照發展等，醫事、護理師轉職重要理由是兼顧工作及生活品質，且不受健保限制的行業。

另外，對病人也有影響，包括就醫便利且選擇性高，但品質不一；醫病關係轉型為消費關係；防衛性醫療增加；新藥新科技導入慢，重難症醫療品質受影響；有些藥品醫材退出健保市場，甚至退出台灣；自費項目應運而生，負擔加重；城鄉差異擴大，偏鄉弱勢族群更顯弱勢。今年健保實施「個別醫院總額」希望能改變這個賽局理念。

李偉強說，健保改革不可能一蹴可幾，在過渡時期醫界有責任維護醫療的永續，特別是重視救命的急重難症，適當節制非必要的門、住診與檢查驗，給醫事人員休養生息的空間，先照顧好員工，才能照護病人及永續經營，並盡一切力量強化醫事人力，培養且留住醫事人才在醫療體系內，以共同分擔對偏鄉離島地區的援助。

中華經濟研究院院長連賢明說，台灣醫療支出明顯偏低，國人預期壽命與南韓相比，已發生「死亡交叉」，從比南韓多一年，到落後南韓二年，背後原因是每調漲保費必遇民意反彈，政府只能壓制健保支出，不敢大刀闊斧改變制度，不調整費率、不進行結構改革，僅依靠政府公務預算撥補，呈現「不戰不和不守、不死不降不走」窘境，非健保永續之道，除改革收入制度外，實施結合商業保險的「第二層健保」是解方之一。

黃勝堅：臨終風氣不改再多病房都不夠

北市聯醫前總院長黃勝堅表示，國內民眾及醫師對死亡議題不重視，病人最後一程在醫院的比率增加，台灣加護病房密度高居全球第一，仍一床難求，國內預立醫療諮商（ACP）的利用率不及1.5%，若臨終照顧風氣不改善，病房持續「照顧死亡」，開再多加護病房、安寧病房都不夠用。

黃勝堅表示，避免「無效醫療」，尤其是死亡前的無效醫療，醫院不該是生命末期照護的主要場所，台灣總死亡人數上升，民眾自然死場所，在醫療機構愈來愈多，已在2012年與在自宅死亡比率出現交叉，近年來在醫療機構死亡者增加1萬9030人，在自宅死亡者則減少8907人。黃勝堅提醒，醫院不該是生命末期最後的照顧場所，若大家對死亡議題不重視，救命資源用來延長死亡，「死亡人數將超過預測值。」

民眾經過預立醫療諮商，簽署預立醫療決定，可決定自身臨終醫療方式，減少無效的維生醫療，不過，民眾必須自費3000元，簽署率低迷，不及1%。「政府不應設下門檻，讓窮人失去接受預立醫療諮商機會。」黃勝堅建議，衛福部應取消住院病人才能免費諮商的限制，若逐年投資，最大贏家會是全民，可降低無效醫療比率，同時透過居家醫療，讓照護場域回到家中，即可減少門急診病人住院量，呼籲健保署擴增居家醫療給付，以失能老人為目標對象。

黃勝堅表示，預立醫療照護諮商（ACP）雖然不是萬靈丹，但高品質的ACP一定能夠提升善終機會，透過家庭會議方式來共同討論也應該變成常態，好的末期健康照顧就是大家能夠一起互相預防受苦。

ACP是簽署預立醫療決定（AD）前必經流程，然而目前各醫院ACP門診每人自費新台幣2000元至3500元不等，對受薪階級來說是不小的金額，弱勢族群更是難以負擔。衛生福利部中央健康保險署自去年7月起，把符合特定條件住院病人納入健保給付。

衛福部長邱泰源表示，ACP是了解民眾需求重要管道，建立符合民眾需求的醫療體系，是政府與醫界共同責任，不過，ACP執行率低最大原因就是費用問題，讓民眾卻步，以健保補助民眾使用ACP，最有機會克服困難，將設法逐步擴大給付對象。

新聞眼／健保初衷 政府還記得嗎?

全民健保創辦精神是不讓國人「因病而貧、因貧而病」，制度推動至今卅年，本應是走向成熟穩健的制度，如今卻深陷重重困境，「健保卅周年永續研討會」昨邀請歷任衛生署首長、健保局總經理等人，場面溫馨，賴清德總統於現場逐一點出問題，卻未提出具體解方，當學者強調今年是健保改革關鍵年時，相形之下顯得諷刺。

根據統計，二○二二年民眾醫療自費占比達到百分之卅點六，顯示健保已經無法有效減輕民眾的負擔，自費占比攀升，甚至回到健保未開辦前自費比率，「因病而貧、因貧而病」的窘境恐再現，健保走了卅年，從今日的結果而論，顯然已經辜負當年許下的承諾。

賴清德致詞說，國人關心有哪些科別招不到人，長此以往若不能解決缺人問題，非民眾之福。簡單扼要整理醫療困境，這些發言像位旁觀者，看著國人的就醫帳單不斷水漲船高、健保財務面臨各種窘境、醫院營運受到龐大壓力，他僅拋出問題卻無具體解方，無疑是對全民健康的漠視。

民團批健保政治化 缺病人觀點

　面臨高齡、少子等人口結構變動，加上昂貴新藥發展，全球健保都面臨嚴峻課題。民團批評，台灣健保30年來，受「政治化」影響，政策偏向醫界，但改革不僅是保費、財務負擔問題，更應關注病人觀點及醫療資源分配的公平性；呼籲政府增加對健保的投資，並積極開源，納入所得以外的收入。

　醫療改革基金會董事長劉淑瓊直言，影響健保最大的因素是「政治化」，談論議題時，不看證據，而是靠「喊」。她認同把餅做大，但要正視分配正義。醫界提到健保會的方案，內部喬定了沒？協商是基於對大局的了解，還是音量大就贏？或是和「天聽」的距離？

　劉淑瓊認為，近年健保會徒有形式，沒有精神。醫界與付費者協商破局，由主管機關決定，拿到的預算反而更多。近年政府立場偏向醫界，甚至「要五毛給一塊」，協商已名存實亡。

　民間監督健保聯盟發言人滕西華批評，台灣健保最可惜的是「缺乏病人觀點」，尤其在藥品、醫療、健保給付決策過程中，病團意見未被重視。她指出，明年一定會漲保費，否則2029年健保6％費率一定到頂、2031年健保會崩盤。各界批評民眾不想漲保費，但不是大眾不繳，而是保費結構有問題。

　此外，台灣不斷蓋醫院、增病床，但我國醫院核准病床數，遠高於WHO標準，且醫護人力短缺，許多病床根本淪為「蚊子床」；我國今年醫學中心增至25家，超出所需2倍以上，醫療資源過度集中區域，要蓋醫院、就應收回病床，醫界批評給付太便宜，卻又繼續增加醫療資源，健保給付永遠跟不上擴張速度。

　劉淑瓊指言，「付費者關心的是，當我們付出資源時，得到的是不是有價值的服務」？滕西華建議，健保改革應納入病人聲音，醫院、政府也要做好資源管理。健保開源「只有2條路」，政府須增加投資，保費徵收部分，不能只靠薪資所得，要擴大費基，將財產、經常性移轉所得、股利所得等都納入徵收範圍。