八成長者免繳健保費引爭議　補助政策為何會加深分配不公平？

立法院10月16日三讀通過《老人福利法》第22條修正，立法規定65歲以上長者若前一年度綜合所得總額未達申報標準，或綜合所得稅稅率未達20%（即綜合所得淨額約133萬元以下），其健保費將改由中央政府全額補助。

依衛生福利部估計，約83%的老年人將符合資格，今年所需經費約399.65億元，2049年將增至628.6億元。衛生福利部長石崇良20日說，老福法第22條原條文的適用對象比社會救助法寬，擴及真正經濟弱勢的老人、無力負擔者，社會救助法無法完全替代。

三讀法案在校對中，立法院最快本周送交行政院。外界關注行政院是否提出覆議，或由行政院長不副署。

國民黨團強調，此次修法主要是解決過去各縣市財政能力不同，造成長者健保費補助存在地域差距的問題，由中央統一補助符合資格長者的健保費，才能建立更公平的全國性制度。支持者主張，這能減輕長者及其家庭負擔，也讓不同縣市的老人獲得一致待遇。

然而，當政府決定用公共預算替特定群體繳保費，我們仍須追問：以年齡及稅率作為補助條件，能否辨識真正需要幫助的人？在租稅與健保收費制度原本就未充分反映負擔能力的情況下，這筆預算究竟改善、還是加深了既有的分配問題，甚至世代分配不公平？

退休長者所得結構與工作世代不同，綜所稅級距難以評估真實經濟能力

以綜合所得稅級距作為補助門檻，行政上看似簡便，也容易向社會說明。然而，綜合所得稅課稅所得與真實所得之間，存在相當大的距離。

根據報導者2024報導，65歲以上長者退休金多落在免稅額度內、證券交易所得免稅，這些所得本來就不會反映在綜所稅的稅率上；而近年來，稅制變化趨勢便是個人及家庭各項所得基於各種政策因素而脫離綜合所得稅的課徵，即使只看稅務資料掌握得到的所得，除了綜合所得稅所得資料之外，還包含公債、短期票券利息所得等分離課稅、分開計稅股利、土地增值稅及房地合一交易所得稅、最低稅負制之海外所得等等，長者的所得結構也與工作世代明顯不同。

綜所稅稅率衡量的，主要是薪資等「綜所稅課得到」的所得；對所得以資本與資產報酬為主的長者而言，稅率偏低，未必代表經濟能力偏弱。衛福部自己的估計也顯示，以稅率未達20%劃線，約83%的老年人都將符合資格；一條涵蓋八成以上長者的門檻，很難說是在篩選經濟弱勢。補助政策如果以協助經濟困難者為目標，就應提出證據說明這項門檻能否有效辨識需要協助的人。

除了年度所得，累積財富也是衡量經濟能力的重要面向。報導者2024報導指出，適用稅率未達20%的65歲以上者，平均財富近1,600萬元；最新的資料更顯示，這種集中是長期趨勢。韓幸紋與滕西華等研究者以行政資料建構個人財富，估算60歲以上人口持有的財富占全體成年人口財富的比重，由2004年的30.7%上升至2024年的53.3%。這項統計涵蓋60歲以上人口，不能直接等同此次65歲以上補助對象，但仍顯示財富正持續向高齡人口集中。

平均財富較高，並不表示所有長者都富有。只持有自住房、現金收入不足的長者，與擁有多筆不動產及金融資產者，處境截然不同。正因高齡群體經濟狀況差異很大，政策更應兼顧財產、負債、可支配所得與流動性等面向，制定合適的經濟能力衡量指標，不宜以年齡加上稅率，取代對經濟能力的判斷。

當一個社會保險制度中，約八成的長者完全不必自付保費、全數改由稅收支應，保險便逐漸變成以年齡為條件的社會福利，偏離了依能力繳費、共同分擔風險的社會保險精神。若僅因年齡與未完整反映經濟能力的稅率門檻，就讓部分有能力者獲得全額補助，難免令仍須繳費者質疑規則的正當性。

因此，真正應被檢驗的是整個分配過程：所得與財富如何形成、租稅如何課徵、健保保費如何收取，以及政府最後把補助給了誰。每一個環節單獨看似有其理由，合在一起，卻可能讓原有負擔沉重者未獲改善。

永久性保費補助應有跨景氣財政評估，更不能取代費基與財務制度改革

此次為特定對象補助保費、政府補足法定36%負擔的差額，以及為健保收支需要另行編列的額外撥補，是不同的財務安排。將它們都稱為「政府補助」，容易讓人誤以為只要政府編列預算，保費負擔與收支結構的問題就已解決。實際上，額外撥補可以緩解當期壓力，卻不會改變以薪資為主要費基、依身分與眷口計費的不公平。

AI相關產業帶來的經濟成長，也應放在這個脈絡下思考。如果景氣與企業獲利帶動稅收，政府或許更有能力增加醫療投入；但產業景氣、企業獲利與資本市場都有波動，不能把有利時期的財政情況當成永久承諾的充分保障。而且，產業成長的成果分配並不平均，不能以整體經濟表現良好，就推定每個工作家庭的負擔能力同步提高。

真正令人擔心的是，當每一次財務壓力都靠額外預算暫時處理，決策者可能因此延後費基改革、費率調整與政府責任的檢討，新增的長者健保費補助則成為難以調整的長期承諾。等到景氣轉弱、稅收成長不如預期，再回頭改革，政治阻力與調整成本可能更高。這是應提前評估的制度風險。

世代互助，需要可被信任的分擔規則，否則健保改革將更難取得支持

健保制度本來就包含健康者與病人、不同所得者，以及不同年齡人口之間的互助，高齡者醫療需要較多、使用較多資源，這本身並非制度不公，而是生命週期中的風險重分配，保障疾病風險，本來就是全民健保的目的。

但醫療需要較高，與是否有能力繳保費，是兩個不同問題。政府有責任保障每個人獲得必要醫療照護，也應協助無力負擔者；補助資格則應盡可能反映經濟能力，而非讓年齡成為補助的替代指標。

至於「各縣市待遇一致」的主張，統一標準確有其道理；但在前文已指出，許多縣市原本的老人保費補助本就排富寬鬆，部分受益者的個人所得位居全台前20%。中央若要統一，統一的應是以經濟能力為基礎的認定標準，而不是把地方原本寬鬆的門檻擴大為全國適用。

社會保險的正當性，建立在繳費與權利的對應：被保險人依能力繳納保費，就醫時便能理直氣壯地使用醫療服務。如今約八成長者的保費將全數由政府補助，其中不乏經濟能力不差、財富甚至優於許多年輕人的長者，只因年齡便不必繳費，卻同時是醫療服務的主要使用者。這種權利與義務的脫鉤，恐怕會讓仍在繳費的工作世代心生不平，助長世代對立。

當制度要求工作家庭持續承擔保費，卻讓其中部分人看見經濟條件較佳者獲得補助，容易使對分擔規則的不滿轉為對其他世代的不滿。這種對立的根源，需要從制度設計尋找解套。若社會對既有分配規則缺乏信任，改革將更難取得支持。

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