健保崩壞 政治問題？科學問題？

楊哲銘／台北醫學大學醫療暨生物科技法律研究所、醫務管理學系教授

國際醫學期刊《刺胳針》（The Lancet）最近刊登一篇中國醫藥大學附設醫院兩位醫事人員的投稿，文中討論台灣護病比高、過勞、低薪、急診壅塞等困境，認為台灣健保體系處崩壞邊緣。文章引發各界討論，衛生福利部批評投書內容多處與事實上不符，造成國際誤解。結果是中醫大附醫需要向期刊提出更正申請，院方也做出道歉聲明。

《刺胳針》上有文章說台灣醫療品質不佳，也不是第一次。二○一八年根據該期刊一篇全球健康照護品質評比的論文，台灣的醫療品質在全球排名第卅四名，不及鄰近的日、韓。當時因為國人習以為我國健保制度被譽為世界第一，輿論對於這個評比大加撻伐，認為研究方法有問題。二○一八年到現在過了七年，台灣健保體系到底是更好了呢？還是崩壞了？

如何評估一個健康照護系統表現的好壞固然不容易，但總該有些客觀的方法，是科學問題。醫療品質管理大師Avedis Donabedian提出測量醫療品質的三大面向是結構、過程及結果，結構指標就好像是地基，結果指標就像建築物的外觀，建築物的外觀看起來年久失修，自然是崩壞的現象，即便大樓外觀看起來還美輪美奐，如果地基崩壞了，整棟建築物早晚有傾倒的危機。參考ＯＥＣＤ（經濟合作暨發展組織）在二○二四年發表的《健康照護系統績效評估新架構》，這個架構的頂層是健康照護結果，中層是人民的健康需求及偏好，底層則是健康照護系統資源及特性，最底層也是結構問題，指的是支撐整個系統的投入。

新冠疫情之後傳出因為護理人力不足，二○二三年起醫院就有關床的現象，甚至到了今年春節前後，急診又大壅塞；台大醫院企業工會直指，急診壅塞的主因就是缺護理師病房關床，讓病人無法順利住院卡在急診，但是根據衛福部公布的數據及解釋，都是護理人力有回流增加，關床比例一成都不到。基層人力的量與質是結構問題，護理人力是否不足各說各話，但是急診壅塞病人住院卡床卻是不爭的事實，可見這幾年來台灣的健康照護系統，由結構到過程正在出問題。

就算結構有問題，照護結果是不是還不受影響呢？根據衛福部二○二二年平均餘命的十國比較，不分性別，台灣是七十九點八歲，日本是八十四點一歲，南韓是八十三點六歲，我國只贏美國的七十六點四歲，也輸加拿大、英國、德國、法國、澳大利亞、紐西蘭。即便自己跟自己比，也是倒退到民國一○三年的水準。就結果指標來看，我國的表現還是有點「落漆」。

健保是眾人之事，健保表現的好壞當然是政治問題，想要談健保如何變革，一定有各方政治利益的角力，但是健康照護系統績效評估也不應該只是政治問題，還是要尊重科學方法，不能只是粉飾太平。